Comeback　Tokunoshima～郷土愛の旅～申し込み書

フリガナ		
名前		
住所・連絡先	〒　　　　　　　　　　

住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先：TEL　　　　　　　　　　　　MAIL：　　　　　　　　　　　　　　	
搭乗路線・行程
	
【　　月　　日　】　
（発地）　　　　　空港　⇒　　　　　　空港経由　⇒　（着地）徳之島　空港

徳之島　宿泊先　　　　　　　　　（ホテル・宿）

【　　月　　日　】
（発地）徳之島　空港　⇒　　　　　　空港経由　⇒　（着地）　　　　　空港
	
徳之島出身者名	
フリガナ：　　　　　　　　　
氏　　名：　　　　　　　　　
続　　柄：　　　　　　　　　	所属
郷友会・郷土会　名
	
団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　	
※交通機関や宿泊の予約については、各自でのご予約となります。
※支給する際には、申込書とは別に、ご提出いただく書類が別途あります。
【支給する際に提出いただく書類】募集要項掲載
（1）申請書兼請求書　様式第1号（第４条関係）
（2）実績報告書　様式第２号（第４条関係）
（3）航空運賃領収書
（4）宿泊領収書
（5）アンケート

様式第１号（第4条関係）
　年　　月　　日
徳之島町長　　　　　　　　　殿
　　
　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　
Comeback　Tokunoshima～郷土愛の旅～補助金申請書兼請求書
Comeback　Tokunoshima～郷土愛の旅～補助金交付要綱第4条1項の規定により、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請・請求します。

記

交付申請・請求額及び算出根拠
　年　月　日	年　月　日～　　年　月　日	
項目	経路	算出根拠	小計	
航空運賃				
宿泊料				
合計額	

　　　　　　　　　円・・・A	請求額	A（最高50,000円）

　　　　　　　　　　　　　　　円	
備考	1　Comeback　Tokunoshima～郷土愛の旅～補助金交付実績報告書（様式第２号）
2　往復分を記入すること。	

振込先
金融機関	

　　　　　　　支店　　　　支所
　　　　　　　　　　　　出張所	口座番号	普　通　・　当　座	
フリガナ		
口座名義人		

様式第２号（第4条関係）
　　年　　月　　日
徳之島町長　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　

Comeback　Tokunoshima～郷土愛の旅～補助金実績報告書

Comeback　Tokunoshima～郷土愛の旅～補助金について、Comeback　Tokunoshima～郷土愛の旅～補助金交付要綱要項第4条第１項の規定により、下記のとおり実績報告書を提出します。

記

1　事業実施期間
　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日

2　添付資料　領収書（コピー可）アンケート等