様式第１号（第4条関係）
　年　　月　　日
徳之島町長　　　　　　　　　殿
　　
　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　
Comeback　Tokunoshima～郷土愛の旅～補助金申請書兼請求書
Comeback　Tokunoshima～郷土愛の旅～補助金交付要綱第4条1項の規定により、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請・請求します。

記

交付申請・請求額及び算出根拠
　年　月　日	年　月　日～　　年　月　日	
項目	経路	算出根拠	小計	
航空運賃				
宿泊料				
合計額	

　　　　　　　　　円・・・A	請求額	A（最高50,000円）

　　　　　　　　　　　　　　　円	
備考	1　Comeback　Tokunoshima～郷土愛の旅～補助金交付実績報告書（様式第２号）
2　往復分を記入すること。	

振込先
金融機関	

　　　　　　　支店　　　　支所
　　　　　　　　　　　　出張所	口座番号	普　通　・　当　座	
フリガナ		
口座名義人