町 税 等 納 入 確 認 書

1. 徳之島町総務課へ委任

2. 申請者本人で実施

私（申請・受給者）は、消防ポンプ車公売入札への添付書類である「町税等納入確認書」の確認作業を　　　　　　　　　　　　　　　　　します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※１又は２いずれかに「〇」を記入してください。

なお、委任した場合において納入確認ができない場合には、返却を求めたうえで　申請・受給者本人で再度確認します。

申請・委任日 ： 令和　　年　　月　　日

申請・受給者 住所：　　　　　　　　　　　　

申請者氏名	配偶者等氏名(続柄)	
㊞	 (     ) 	 (     ) 	
	 (     ) 	 (     ) 	
	 (     ) 	 (     ) 	

上記の者について、町税及び各種使用料並びに分担金の滞納がないことを確認願います。

証 明 課 名	担当確認(印)	証 明 課 名	担当確認(印)	
総務課		耕地課		
介護福祉課
(介護保険料)
(保　育　料)		農林水産課		
健康増進課
(後期高齢者医療保険料)		建設課
(住宅使用料)
(下水道使用料)		
税　　務　　課		学校教育課		
水道課				
※納入確認を本人で実施する場合は、お手数ではございますが上欄各課において確認依頼をお願いします。