工事店継続指定申請書

　１　指定番号
　１　指定年月日
　１　工事店住所氏名
　１　指定満了年月日

　上記のとおり指定期間が満了になりますが引続き指定を受けたいので関係書類を添えて申請します。

　　　平成　　年　　月　　日

徳之島町　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　印　

　　徳之島町長　　殿