徳之島町Uターン支援補助金交付請求書

年　　月　　日

徳之島町長　　様

住　　所
申請者　氏　　名
電話番号

　　　　　　年　　月　　日付　徳企第　　号で交付決定を受けた徳之島町Uターン支援補助金について、次のとおり請求します。

記

1　交付決定額　　　　　　　　　　　　円

2　請求額　　　　　　　　　　　　　　円

3　振込先
金融機関名		本店
支店	
口座番号	普通・当座	
（フリガナ）		
口座名義